Неотложная помощь при кровотечениях и геморрагическом шоке

При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Для своевременного и максимально эффективного оказания помощи на всех этапах беременности а иногда и до ее наступления следует выявлять факторы риска массивной кровопотери как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным табл. Консультант врача Электронная медицинская библиотека. Версия для слабовидящих.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Глава 5. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца. Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца. Обзор документа. Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе.

Раннее первичное послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее после рождения плода часов. В основе развития ранних послеродовых кровотечений до 24 часов лежит 4 патогенетических нарушения правило "4Т" :.

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в Таблице 1. Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в Таблице 2. Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в Таблице 3. Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности [ 9 , 10 ]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром РДС взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови ДВС синдром , острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза синдром Шихана [4].

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в Таблице 4 [4]. Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий табл. Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа. Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения табл. Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование УЗИ матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объёме кровопотери [15]. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [ 13 , ]. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи табл.

Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,,9. Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

Комментарий: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы СЗП и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;. Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4].

Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34]. Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1]. Комментарий: Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7] , поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется минут и специальное оборудование [2]. Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода.

Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7]. Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации - аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины. Комментарии: Цель этих швов - механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения.

Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34]. Комментарии: Сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30] : большая плацента с аномальной инвазией врастание плаценты или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения [38]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий. По данным обзоров Berg С. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [ 41 , 42 ].

Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств - 4. Комментарий: Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [ 4 , 30 ]. Профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [ 48 , 49 , 50 , 51 ], [ ], [ 52 , 57 ].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [ 52 , 58 ], [ 55 , 56 ]. Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путём длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе мкг. Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [ 4 , 51 ].

В зависимости от тяжести кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [ 2 , 4 ] табл. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в таблице 7. Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое "Правило тридцати", которое основано на ниже приведенных критериях [57] :. При положительной оценке мнемонического "Правила тридцати" можно начать интенсивную терапию согласно "Правилу четырех" предложено как схемы для лучшего запоминания [59] :.

В результате возникает клеточная дизоксия - нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок.

Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится "контролируемый протокол массивной трансфузии" с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [ 68 , ]. Максимальные дозы введения различных типов растворов коллоидов указаны в инструкциях к препаратам.

Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь стартовый раствор кристаллоидами оптимально полиэлектролитными и сбалансированными табл. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ.

Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови.

В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [ 33 ].

Не было проведено крупных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивались транексамовая кислота, апротинин и аминометилбензойная кислота [ 50 , 89 ].

При отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [ 36 , 83 , 90 ]. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Использование активированного фактора VII не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [ 36 , ].

Начальная доза 1 взрослая доза 4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов ИРА Приложение Б4 должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. ИРА является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [ 98 - ].

В случае проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве и гинекологии у больной с онкологическим заболеванием трансфузия полученных аутоэритроцитов проводится только с использованием лейкоцитарных фильтров! Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

При нестабильности гемодинамики подъём ножного конца операционного стола. Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств - 1. При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение ч:.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение - повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. J Obstet Gynaecol Res. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. Obstet Gynecol. Use of the "obstetric shock index" as an adjunctinid entify in signify cant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage.

IntJ GynaecolObstet.

Ваш e-mail не будет опубликован. Главная Сведения об образовательной организации Основные сведения Структура и органы управления образовательной организации Документы Образование Образовательные стандарты Руководство Педагогический состав Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса Стипендии и иные виды материальной поддержки Платные образовательные услуги Финансово-хозяйственная деятельность Вакантные места приема перевода Устав Лицензия Клинические базы Мероприятия Новости Образование Календарный план Онлайн курсы Профессиональная переподготовка Повышение квалификации По системе НМО Курсантам Формы обучения и итоговые документы Зачисление, обучение Банковские реквизиты Онлайн оплата Преподавателям Контакты Сестринское дело. Теория и философия сестринского дела. Технологии и стандарты практической деятельности медицинской сестры. Основы сестринского дела 7 Лекция 1.

Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца. Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца. Обзор документа. Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе. Раннее первичное послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее после рождения плода часов. В основе развития ранних послеродовых кровотечений до 24 часов лежит 4 патогенетических нарушения правило "4Т" :.

Версия для слабовидящих. Искать в книге. К результату поиска Расширенный поиск На главную. Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т. Для продолжения работы требуется регистрация. Каталог Объединенный каталог изданий по всем основным направлениям. Скачать приложение. Теория сестринского дела и медицина катастроф.

Артериальное кровотечение из раны в верхней трети предплечья можно остановить путем сгибания руки в суставе:. Артериальное кровотечение из раны в области плеча можно остановить путем сгибания руки в суставе:.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Первая помощь при травматическом шоке

Комментариев: 5

  1. kerellu27:

    А можно ещё проще сделать – на пол в коридоре стелить газетку под грязную обувь.Испачкалась-выкинуть и постелить новую.Как говорится “дёшево и сердито”)

  2. alpinist661:

    Лена, вы не поняли, что в приведённом мной вышедшем из употребления выражении «Кушать подано» была ирония. Сюсюкающее слово “кушать” я не приемлю вообще, даже по отношению к малышам (особенно неприятно, когда кто-либо говорит о себе:”я кушаю”).

  3. dedok.vao:

    victoria43, получается как овощная каша!?

  4. Olga:

    Самая надёжная и самая испытанная вакцина – это обливание холодной водой.

  5. goroshina2001:

    только про духи что закончились – интересно, надо попробовать. спасибо, Тигресс, ты умничка!